Control de COVID-19 per a personal

A continuació pot completar el formulari per al control de símptomes de COVID-19 del personal.

Noms i cognoms de la persona a la que se li passa el qüestionari:

Data en què es fa el qüestionari:

1. Ha tingut la COVID-19?:Si (2 punts)No (0 punts) Si la resposta és NO, passi a la qüestió 3
Si la resposta és SÍ, contesti a la pregunta 2 i no empleni el qüestionari següent

2. El/la metge/ssa li ha donat l’alta de la COVID-19?:Si (0 punts)No (20 punts)No procedeix

En quina data:Fi del qüestionari

Alguns símptomes freqüents en moltes malalties respiratòries son semblants a la Covid19.
Si us plau, digui’m si ara en té algun o si algun ha empitjorat en el darrers 14 dies


3. Nova tos contínua (dura molt més d’una hora o té tres o més episodis de tos en 24 hores) o empitjorament de la seva tos habitual: Si (20 punts)No (0 punts)No procedeix

4. Dificultat per respirar: Si (20 punts)No (0 punts)No procedeix

5. Pèrdua o canvi en el sentit de l’olfacte o del gust (no ha pogut olorar ni trobar el gust de res, o l’olor o el sabor són diferents: Si (2 punts)No (0 punts)No procedeix

6. Vòmits o diarrea: Si (2 punts)No (0 punts)No procedeix

7. Fatiga o debilitat que no s’explica per causes conegudes, que dura més d’un dia: Si (2 punts)No (0 punts)No procedeix

8. Pèrdua de la gana que dura més d’un dia: Si (2 punts)No (0 punts)No procedeix

9. Desorientació: Si (2 punts)No (0 punts)No procedeix

10. Mal de coll o mal de cap: Si (2 punts)No (0 punts)No procedeix

11. Té febre o sensació de febre (per exemple calfreds, pell calenta que no té veure amb la calor de l’estiu?): Si (20 punts)No (0 punts)No procedeix

12. En els darrers 14 dies ha tingut un contacte estret amb una persona amb una malaltia respiratòria aguda (per exempleamb tos o esternuts, no una al·lèrgia) o amb una persona amb COVID-19 fora de l'àmbit laboral?: Si (5 punts)No (0 punts)No procedeix

He llegit i accepto la Política de privacitat